本文系博客精选，来源于“南都观察”
文｜李漱实
“我一直吃X公司的XX药，现在医院开不出了，怎么办？”
“进口药、原研药去哪里买？”
近两年，一种另类的寻医问药声音变多了。一些长期服药的高血压糖尿病等慢性病患者发现，医生新开的药品不再是他们过去习惯的品牌。类似的问题也发生在医疗器械领域，部分医院里的产品悄悄更变了品牌。
厂家医药代表一度几乎踏破医院的门槛，只为让产品进入一家医院或促使医生更多使用自家产品。而现在，这些行动不再那么必要，一些厂家也着手裁撤销售队伍。
这些变化，缘于“带量采购”政策的实施。即：医保部门在代表医院对药品或医疗器械耗材进行招标采购时，会根据所需总量，让厂家通过价格竞标方式来争夺。由于代表当地所有医院，医保采购量定得颇高，为市场总份额的70-80%。一旦丢标，生产厂家很可能失去当地市场，只能拼命降价。这一政策实施以来，的确有许多药品变得更便宜，但同时，有些患者发现：熟悉的老品牌不见了。
到今年9月，国家已组织了5批药品带量采购，平均价格降幅逐步稳定在50-60%。竞争最激烈品种之一的降血糖药品——盐酸二甲双胍片0.25g，有接近30家企业参与竞标争取8个中选名额，甚至有家报出了1.5分每片的最低价，被嘲“贵不过矿泉水”。医用耗材则更为夸张，2020年医保在全国层面做了心脏支架带量采购，国产、进口产品一起统计，平均降幅达到93%，均价从1.3万元降到700元左右，宣告支架正式进入“百元时代”。
降幅巨大，反映出医疗产品价格一度存在巨大水分，这种水分，来自企业为让产品进入医院而进行的大额公关支出。通过大量采购压价的方式来挤压水分，可从一定程度上解决销售流通环节的灰色交易，也能让更多基层患者用得起原本高端的产品，许多药品和耗材的可负担性和可及性大大提高。
然而，分析不能仅仅止于医保。
意料之外：熟悉的药开不到了
驱动激烈竞价的核心，一方面是保障大额采购量，一方面是严格限定中选企业的数量。中国医药领域的格局长期被形容为“多小散乱”，生产同品种产品的企业众多，这也是带量采购设计能发挥效用的前提。如果说，共有8家中选企业一同获得一个地区70%的市场份额，理论上还有30%的剩余市场份额供未中选的企业去争取，后者依然能生存在当地。但现实中，这块剩余“蛋糕”很多时候并不存在，这也喻示着企业“不中选，便成仁”。
据笔者了解，许多医院为催促医生完成规定的中选采购量，在医院系统中锁死了非中选产品，使医生开不出这些药品或耗材。一些价格偏高、仅服务于少数病情特殊患者的特殊产品，可能在带量采购中落选。未中选的产品需要经过层层漫长的审批才能被使用，或要等到医院完成中选产品的采购量以后才可被开出，这就导致了本文开头所述“开不到药”的现象。
此外，参加竞标的除了国内生产企业，还有外资跨国企业，后者还经常是最早研发出标的药品的厂家。面对大幅杀价，跨国企业往往顾虑较多，如担忧产品在中国市场价格太低会引起其他国家效仿，影响在更广泛市场的销售。因而部分跨国企业选择放弃，不参与带量采购，导致习惯吃进口药的患者无法再从医院开到药。
买不到之后：替代品的疗效如何？
这种“以量换价”的机制若要良好运行，是存在前提的，即：在同一组竞争的产品，彼此同质化程度高，功能上能够相互替代。或者说，除了价格，产品间（质量）的区别不大。问题在于，这个前提在现实中是否站得住？
由于国内企业生产的大部分都是进口原研药（原创的新药）的仿制药，必须完成“仿制药一致性评价”后才能参与国家层面的带量采购，即按国际通行做法，通过一系列研究证明，该药在质量与药效上达到了与原研药一致的水平。不过，即使通过评估达到一致性效果，也不意味着零差别，加之心理作用也会影响疗效，一些习惯使用原先药品的患者，只能去医保未必能报销的药房或网购渠道。同样，在治疗中需要使用未中选药械的患者，可能也需转向民营医院。
在仿制药一致性评价的机制保护下，国家层面的药品采购不需要围绕质量做过多考虑，但省级的药品和耗材采购则不然。
并非所有药企都有意愿、有资金来开展仿制药一致性评价研究，药物过评厂家的数量依然不是很多，对非过评药品进行带量采购的任务则落到了各省的肩上。而相比药品，同一类的医用耗材在材质、规格、产品特点等方面更是千差万别，无法进行一致性评价。
对于非过评药品和所有耗材，地方政府的最优选择，是在采购过程中制定出一套方法来评价产品质量，尽量给出一个量化的分数或结果方便衡量和选择。由于每个品种的情况不同，由此衍生出大量的调研、评估工作。而要形成共识，并保障基于共识的决策不会产生新的问题，显然是一项较大的挑战，但又不得不做。
一些暗流也在涌动。比如，有些以超低价突出重围的小企业被医院抵制，即使产品中标，使用量也寥寥。有些医院使用某些采购中选产品后，发现临床不良事件有升高趋势，又换成另一个品牌。医院行政部门之所以需要通过锁住系统的方式，促使医生尽快使用中选产品，固然部分原因是医生的习惯没有扭转，或与原厂家有一定私下关系，但不能否认，医生对陌生产品质量的顾虑也是原因之一。
药品以外：对产业的影响
还需注意，所谓的产品质量，不仅仅是具体药品和器械在临床使用中的疗效，支撑它的还有背后许多不易被看到的部分，比如：配送供应保障是否及时、售后服务是否专业、企业是否努力研发下一代新产品等。
供应保障若不及时，患者便无法在最佳时间使用到需要的医疗产品。这里涉及到两个方面：工厂生产以及产品出厂后的配送。医疗产品配送一般由专门的配送商来完成，过去都按照产品价格的一定比例来收费。带量采购后产品价格跳水，配送商经手这笔业务的利润大幅降低，于是或谋求转型方式，或积极性大不如前——尽管有观点指出，过去的经营表现有“过度热情”之嫌，但服务的前后差别已引人关注。对一些交通不便的偏远地区，配送的及时性，可能需要打一个更大的问号。
至于工厂能否按时生产出足量产品，基本前提是产品价格能够覆盖成本。但在带量采购引发的价格战下，若情况严苛（如只有报出最低价的企业才能够获得最大的市场份额，或只有个别企业能够中选等），可能无法阻止某些企业铤而走险报出成本临界价格，以确保自己不出局，或将竞争对手挤出当地市场。
但医疗产品生产是一段不短的产业链，上下游情况可能瞬息万变，成本临界价格潜藏着许多难以预料的风险。原材料一旦涨价，生产成本便骤然提高，厂家生产积极性可能大大下降，产量减少乃至“断供”，进而导致患者无法及时获得所需产品。
当前许多地方政府在开展带量采购时，禁止企业报出低于成本价的价格，加强对生产企业的监督频次和力度，并称将建立专门机制，调查企业成本，监测产业链上下游的供应和企业库存情况，确保企业及时足量地供应产品。但弄清生产所有细节并不容易，可能触及到企业的商业机密。这样的监管既不一定能达到目的，同时也增加了政府的成本和压力。
零星的断供已经在一些地区发生，比如近期沸沸扬扬的华北制药布洛芬缓释胶囊在山东省断供，该公司也受到重罚，丢掉了未来9个月的集采参与资格。
从更长远的角度看，如果利润空间长期被挤压，且企业找不到另外的增长点，它们对投资研发新一代产品的热情会消退，小而美的企业可能也难以生存。
人称的“医疗系统不可能三角”——更好的疗效、更低的医疗支出、更广泛的可及性，由于牵涉多方行为和利益，的确难以被同时保障，经常会“按下葫芦起了瓢”。带量采购暗含着对各方价值的权衡，相对于让各类品牌留在市场内以供选择，它倾向于减少品牌数量，降低价格，让患者更能承担医疗支出。但这会伴随着许多新的不确定性，在进入常态化、制度化轨道的同时，带量采购还需进一步留出灵活调整和完善的空间。
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