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当药品遇到政府“团购”,看病贵解决了吗?

2021年09月14日 18:44 来源于 财新网
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带量采购暗含着对各方价值的权衡,相对于让各类品牌留在市场内以供选择,它倾向于减少品牌数量,降低价格,让患者更能承担医疗支出。但这会伴随着许多新的不确定性,在进入常态化、制度化轨道的同时,带量采购还需进一步留出灵活调整和完善的空间
一些长期服药的高血压糖尿病等慢性病患者发现,医生新开的药品不再是他们过去习惯的品牌。类似的问题也发生在医疗器械领域,部分医院里的产品悄悄更变了品牌。图/视觉中国

  本文系博客精选,来源于“南都观察”

  文|李漱实

  “我一直吃X公司的XX药,现在医院开不出了,怎么办?”

  “进口药、原研药去哪里买?”

  近两年,一种另类的寻医问药声音变多了。一些长期服药的高血压糖尿病等慢性病患者发现,医生新开的药品不再是他们过去习惯的品牌。类似的问题也发生在医疗器械领域,部分医院里的产品悄悄更变了品牌。

  厂家医药代表一度几乎踏破医院的门槛,只为让产品进入一家医院或促使医生更多使用自家产品。而现在,这些行动不再那么必要,一些厂家也着手裁撤销售队伍。

  这些变化,缘于“带量采购”政策的实施。即:医保部门在代表医院对药品或医疗器械耗材进行招标采购时,会根据所需总量,让厂家通过价格竞标方式来争夺。由于代表当地所有医院,医保采购量定得颇高,为市场总份额的70-80%。一旦丢标,生产厂家很可能失去当地市场,只能拼命降价。这一政策实施以来,的确有许多药品变得更便宜,但同时,有些患者发现:熟悉的老品牌不见了。

  到今年9月,国家已组织了5批药品带量采购,平均价格降幅逐步稳定在50-60%。竞争最激烈品种之一的降血糖药品——盐酸二甲双胍片0.25g,有接近30家企业参与竞标争取8个中选名额,甚至有家报出了1.5分每片的最低价,被嘲“贵不过矿泉水”。医用耗材则更为夸张,2020年医保在全国层面做了心脏支架带量采购,国产、进口产品一起统计,平均降幅达到93%,均价从1.3万元降到700元左右,宣告支架正式进入“百元时代”。  

  降幅巨大,反映出医疗产品价格一度存在巨大水分,这种水分,来自企业为让产品进入医院而进行的大额公关支出。通过大量采购压价的方式来挤压水分,可从一定程度上解决销售流通环节的灰色交易,也能让更多基层患者用得起原本高端的产品,许多药品和耗材的可负担性和可及性大大提高。

  然而,分析不能仅仅止于医保。

意料之外:熟悉的药开不到了

  驱动激烈竞价的核心,一方面是保障大额采购量,一方面是严格限定中选企业的数量。中国医药领域的格局长期被形容为“多小散乱”,生产同品种产品的企业众多,这也是带量采购设计能发挥效用的前提。如果说,共有8家中选企业一同获得一个地区70%的市场份额,理论上还有30%的剩余市场份额供未中选的企业去争取,后者依然能生存在当地。但现实中,这块剩余“蛋糕”很多时候并不存在,这也喻示着企业“不中选,便成仁”。

  据笔者了解,许多医院为催促医生完成规定的中选采购量,在医院系统中锁死了非中选产品,使医生开不出这些药品或耗材。一些价格偏高、仅服务于少数病情特殊患者的特殊产品,可能在带量采购中落选。未中选的产品需要经过层层漫长的审批才能被使用,或要等到医院完成中选产品的采购量以后才可被开出,这就导致了本文开头所述“开不到药”的现象。

  此外,参加竞标的除了国内生产企业,还有外资跨国企业,后者还经常是最早研发出标的药品的厂家。面对大幅杀价,跨国企业往往顾虑较多,如担忧产品在中国市场价格太低会引起其他国家效仿,影响在更广泛市场的销售。因而部分跨国企业选择放弃,不参与带量采购,导致习惯吃进口药的患者无法再从医院开到药。

买不到之后:替代品的疗效如何?

  这种“以量换价”的机制若要良好运行,是存在前提的,即:在同一组竞争的产品,彼此同质化程度高,功能上能够相互替代。或者说,除了价格,产品间(质量)的区别不大。问题在于,这个前提在现实中是否站得住?

  由于国内企业生产的大部分都是进口原研药(原创的新药)的仿制药,必须完成“仿制药一致性评价”后才能参与国家层面的带量采购,即按国际通行做法,通过一系列研究证明,该药在质量与药效上达到了与原研药一致的水平。不过,即使通过评估达到一致性效果,也不意味着零差别,加之心理作用也会影响疗效,一些习惯使用原先药品的患者,只能去医保未必能报销的药房或网购渠道。同样,在治疗中需要使用未中选药械的患者,可能也需转向民营医院。

  在仿制药一致性评价的机制保护下,国家层面的药品采购不需要围绕质量做过多考虑,但省级的药品和耗材采购则不然。

  并非所有药企都有意愿、有资金来开展仿制药一致性评价研究,药物过评厂家的数量依然不是很多,对非过评药品进行带量采购的任务则落到了各省的肩上。而相比药品,同一类的医用耗材在材质、规格、产品特点等方面更是千差万别,无法进行一致性评价。

  对于非过评药品和所有耗材,地方政府的最优选择,是在采购过程中制定出一套方法来评价产品质量,尽量给出一个量化的分数或结果方便衡量和选择。由于每个品种的情况不同,由此衍生出大量的调研、评估工作。而要形成共识,并保障基于共识的决策不会产生新的问题,显然是一项较大的挑战,但又不得不做。

  一些暗流也在涌动。比如,有些以超低价突出重围的小企业被医院抵制,即使产品中标,使用量也寥寥。有些医院使用某些采购中选产品后,发现临床不良事件有升高趋势,又换成另一个品牌。医院行政部门之所以需要通过锁住系统的方式,促使医生尽快使用中选产品,固然部分原因是医生的习惯没有扭转,或与原厂家有一定私下关系,但不能否认,医生对陌生产品质量的顾虑也是原因之一。

药品以外:对产业的影响

  还需注意,所谓的产品质量,不仅仅是具体药品和器械在临床使用中的疗效,支撑它的还有背后许多不易被看到的部分,比如:配送供应保障是否及时、售后服务是否专业、企业是否努力研发下一代新产品等。

  供应保障若不及时,患者便无法在最佳时间使用到需要的医疗产品。这里涉及到两个方面:工厂生产以及产品出厂后的配送。医疗产品配送一般由专门的配送商来完成,过去都按照产品价格的一定比例来收费。带量采购后产品价格跳水,配送商经手这笔业务的利润大幅降低,于是或谋求转型方式,或积极性大不如前——尽管有观点指出,过去的经营表现有“过度热情”之嫌,但服务的前后差别已引人关注。对一些交通不便的偏远地区,配送的及时性,可能需要打一个更大的问号。

  至于工厂能否按时生产出足量产品,基本前提是产品价格能够覆盖成本。但在带量采购引发的价格战下,若情况严苛(如只有报出最低价的企业才能够获得最大的市场份额,或只有个别企业能够中选等),可能无法阻止某些企业铤而走险报出成本临界价格,以确保自己不出局,或将竞争对手挤出当地市场。

  但医疗产品生产是一段不短的产业链,上下游情况可能瞬息万变,成本临界价格潜藏着许多难以预料的风险。原材料一旦涨价,生产成本便骤然提高,厂家生产积极性可能大大下降,产量减少乃至“断供”,进而导致患者无法及时获得所需产品。

  当前许多地方政府在开展带量采购时,禁止企业报出低于成本价的价格,加强对生产企业的监督频次和力度,并称将建立专门机制,调查企业成本,监测产业链上下游的供应和企业库存情况,确保企业及时足量地供应产品。但弄清生产所有细节并不容易,可能触及到企业的商业机密。这样的监管既不一定能达到目的,同时也增加了政府的成本和压力。

  零星的断供已经在一些地区发生,比如近期沸沸扬扬的华北制药布洛芬缓释胶囊在山东省断供,该公司也受到重罚,丢掉了未来9个月的集采参与资格。

  从更长远的角度看,如果利润空间长期被挤压,且企业找不到另外的增长点,它们对投资研发新一代产品的热情会消退,小而美的企业可能也难以生存。

  人称的“医疗系统不可能三角”——更好的疗效、更低的医疗支出、更广泛的可及性,由于牵涉多方行为和利益,的确难以被同时保障,经常会“按下葫芦起了瓢”。带量采购暗含着对各方价值的权衡,相对于让各类品牌留在市场内以供选择,它倾向于减少品牌数量,降低价格,让患者更能承担医疗支出。但这会伴随着许多新的不确定性,在进入常态化、制度化轨道的同时,带量采购还需进一步留出灵活调整和完善的空间。

版面编辑:邓舒方